Регистр. №
и.о. заведующего
от
МБДОУ детский сад № 265
Т.А.Попенко
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
_________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
адрес места жительства
(места пребывания)
адрес места жительства
(фактического места
проживания))
контактные телефоны
родителей обоих
(законных
представителей)
ребенка.
адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь)
(Ф. И. О. ребенка)
Дата рождения «
»
20
реквизиты свидетельства о рождении ребенка
года,
проживающего по адресу
(адрес места жительства ребенка)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе дошкольного образования
(направленности/технической, художественной, социально-педагогической, физкультурно-спортивной 1)
На следующие платные образовательные услуги
Наименование
платной
образовательной
услуги
Спортивная
секция
«Здоровый
малыш»
Изостудия
«Акварелька»
Форма
предоставле
ния
(оказания)
услуги
(индивидуал
ьная,
групповая
Групповая
(2-7 лет)
Наименование образовательной
программы (части
образовательной программы),
вид, уровень и направленность
образовательной программы,
сроки освоения программы
Колво
занят
ий в
недел
ю
Колво
занят
ий в
месяц
Стоимос
ть одного
занятия
Стоимо
сть
услуги
в месяц
ДОП ДО
спортивно-оздоровительной
направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Групповая
(3-7 лет)
ДОП ДО
художественной
направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Выбор
услуги
написа
ть
да/нет
Английский язык
для малышей
Групповая
(5-7 лет)
ДОП ДО
социально-гуманитарной
направленности
«Английский для малышей»
ДОП ДО
социально-гуманитарной
направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Кружок
логоритмики
«Веселые пальчики»
Групповая
(5-7 лет)
2
8
190 руб.
1520
руб.
2
8
190 руб.
1520
руб.
Групповая
(3-7 лет)
ДОП ДО
естественно-научной
направленности
«Ментальная математика»
ДОП ДО
художественной направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Групповая
(4-7 лет)
ДОП ДО
технической направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Групповая
(5-7 лет)
ДОП ДО
художественной направленности
2
8
190 руб.
1520
руб.
Групповая
(5-7 лет)
Ментальная
математика
Изостудия
«Волшебные
пальчики»
«Легоконструирование»
Вокальная студия
«Музыкальная
шкатулка»
С дополнительными общеразвивающими программами, С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» (ст. 1, 2, 54, 55, 64, 65), Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной
программой дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен(а).
(дата)
(подпись)
(И.О. Фамилия)
Я,
,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных по технологиям
обработки документов, существующих в органах местного самоуправления, с целью оказания мер социальной поддержки по
отдыху и оздоровлению детей в следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций). Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
дата
Я,
для своего ребенка
( Ф.И.О. родителей/законных представителей)
осуществляю выбор языка: язык образования
числе русского языка как родного языка.
«
»
20
(Ф.И.О. ребѐнка)
_, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
года
(подпись)
(Ф. И. О.)
